Постфлебитический или посттромботический синдром: что это, симптомы, течение и когда обращаться

Постфлебитический синдром, также называемый посттромботическим синдромом, является одним из наиболее важных последствий, которые могут появиться после тромбоза глубоких вен одной ноги.

На приеме мы часто видим пациентов, которые после острого эпизода тромбоза продолжают ощущать отек, тяжесть, боль или повышенную чувствительность ноги при стоянии. В других случаях проблема появляется постепенно, через месяцы или годы, с изменениями кожи, появлением вторичного варикозного расширения вен или даже ран в области лодыжки.

Важно с самого начала понимать: постфлебитический синдром — это не «новый тромбоз», а хроническое последствие, которое может остаться после тромбоза глубоких вен. Его выраженность сильно различается у разных людей. У одних пациентов жалобы легкие и хорошо контролируемые; у других может развиться значимая венозная недостаточность, влияющая на качество жизни.

Хорошая новость в том, что ранняя диагностика, правильное наблюдение и грамотно подобранные профилактические меры могут помочь контролировать симптомы и снизить риск осложнений.

Что такое постфлебитический или посттромботический синдром

Постфлебитический синдром — это совокупность хронических венозных симптомов и признаков, которые появляются как последствие ранее перенесенного тромбоза глубоких вен.

Чтобы понять это проще, полезно вспомнить, как работают вены ног. Вены возвращают кровь от стоп к сердцу. Для этого им помогают мышцы голени, которые при ходьбе действуют как своеобразный насос, а также внутренние клапаны, позволяющие крови подниматься вверх и затрудняющие ее обратное движение вниз под действием силы тяжести.

При тромбозе глубоких вен внутри глубокой вены образуется сгусток крови. При правильном лечении этот тромб может постепенно организовываться, уменьшаться или даже частично исчезнуть. Однако даже при улучшении состояния тромба стенка вены и ее клапаны могут остаться поврежденными.

Результат может быть двояким:

• вена может остаться частично перекрытой, что затрудняет отток крови из ноги;
• венозные клапаны могут быть повреждены, позволяя части крови возвращаться вниз.

В обоих случаях возникает хроническое нарушение венозного оттока. Кровь хуже поднимается вверх, давление в ноге увеличивается, и могут появиться симптомы хронической венозной недостаточности.

Поэтому говорят о «посттромботическом» синдроме: он появляется после тромбоза. Используют и название «постфлебитический» синдром: термин флебит традиционно применялся для обозначения воспаления вены, хотя сегодня мы обычно говорим точнее — о поверхностном или глубоком венозном тромбозе в зависимости от ситуации.

Почему он возникает: причины и механизм

Главная причина постфлебитического синдрома — перенесенный тромбоз глубоких вен, особенно если он затрагивал важные вены ноги или таза.

Не у всех людей после тромбоза развивается значимый посттромботический синдром, но у существенной части пациентов это возможно. Влиять могут протяженность тромбоза, его локализация, скорость постановки диагноза, проведенное лечение, дальнейшее состояние тромба, наличие остаточной обструкции, повреждение клапанов и индивидуальные факторы: вес, физическая активность, характер работы или соблюдение режима компрессии, когда она показана.

После тромбоза возможны несколько ситуаций:

1. Остаточная венозная обструкция

Иногда вена не полностью восстанавливает свой просвет. Остается суженный или перекрытый участок, который затрудняет прохождение крови. Это заставляет кровообращение искать обходные пути, часто через коллатеральные вены.

Эти коллатеральные вены могут быть полезны, потому что помогают дренировать ногу, но их не всегда достаточно для нормализации кровообращения.

2. Повреждение венозных клапанов

Внутренние клапаны вен — очень тонкие структуры. Тромбоз часто повреждает их. Если они перестают хорошо закрываться, кровь может возвращаться назад при стоянии или сидении, повышая венозное давление в ноге.

Это называется венозным рефлюксом.

3. Хроническое повышение венозного давления

Сочетание обструкции и рефлюкса приводит к повышению давления внутри венозной системы ноги, особенно в положении стоя. Со временем это давление может влиять на ткани, кожу и микроциркуляцию.

Именно тогда появляются хронический отек, тяжесть, изменение окраски кожи, воспаление, а в запущенных случаях — венозная язва.

Наиболее частые симптомы постфлебитического синдрома

Симптомы могут варьировать от легкого дискомфорта до значимых ограничений. Обычно они усиливаются к концу дня, в жару, после многих часов стояния или сидения и частично уменьшаются при ходьбе, подъеме ног или использовании правильной компрессии.

Наиболее частые симптомы:

• тяжесть в ноге;
• боль или разлитой дискомфорт;
• ощущение напряжения;
• отек, особенно в области лодыжки, ноги или голени;
• судороги;
• зуд;
• усталость в ноге;
• ощущение «налитой» или перегруженной ноги;
• ухудшение в жару;
• дискомфорт при длительном стоянии;
• трудности при ходьбе на большие расстояния в более тяжелых случаях.

У некоторых пациентов с выраженным синдромом появляется то, что мы называем венозной хромотой: ощущение боли, напряжения или выраженной тяжести при ходьбе, связанное со значительным затруднением глубокого венозного дренажа. Это встречается не чаще всего, но при появлении требует особенно внимательной оценки.

Видимые признаки: что может появиться на ноге

Помимо симптомов, постфлебитический синдром может вызывать видимые изменения. Одни появляются рано, другие развиваются со временем.

Среди наиболее частых признаков встречаются:

Стойкий отек

Одна нога может быть более отечной, чем другая, особенно к концу дня. На начальных стадиях отек может уменьшаться после ночного отдыха. На более поздних стадиях он может становиться более стойким.

Вторичное варикозное расширение вен

После глубокого тромбоза некоторые поверхностные вены могут расширяться, потому что они работают как альтернативные пути, помогая венозному оттоку. Такое варикозное расширение вен имеет не то же значение, что обычный первичный варикоз.

Поэтому важно не лечить такие вены без полноценного сосудистого обследования. Часто эти вены помогают дренировать ногу, и простое их удаление может ухудшить проблему.

Изменения кожи

Со временем сохраняющееся венозное давление может влиять на кожу, особенно вокруг лодыжки. Могут появиться:

• коричневатая пигментация (охряный дерматит);
• экзема или раздражение;
• сухость;
• зуд;
• уплотнение кожи;
• беловатые или более хрупкие участки (атрофия кожи);
• хроническое воспаление.

Эти изменения указывают на прогрессирование венозного заболевания, и его следует оценить.

Венозная язва

Самое позднее осложнение — венозная язва, рана, которая обычно появляется в области лодыжки или нижней части голени. Она может долго заживать и требует специализированного ведения.

Не у всех людей с постфлебитическим синдромом развивается язва, но при наличии хронического отека, кожных изменений и перенесенного тромбоза профилактика приобретает особое значение.

Почему важна ранняя диагностика

Ранняя диагностика означает не только подтверждение того, что тромбоз был. Она также означает оценку того, в каком состоянии осталось венозное кровообращение после этого эпизода.

Во многих случаях пациент получает лечение в острой фазе тромбоза и, когда начальный период позади, считает, что проблема завершилась. Однако некоторые венозные последствия могут проявиться со временем.

Ранняя диагностика позволяет:

• понять, есть ли остаточная венозная обструкция;
• оценить наличие глубокого или поверхностного венозного рефлюкса;
• отличить первичный варикоз от вторичного;
• выявить начальные изменения кожи;
• подобрать компрессию, если она показана;
• определить профилактические меры;
• выявить случаи, требующие более тщательного наблюдения;
• избежать неподходящих процедур на венах, которые могут выполнять функцию дренажа.

Основным исследованием при оценке вен обычно является венозное УЗИ с допплерографией. Это неинвазивное исследование позволяет изучить кровоток, проверить состояние вен, оценить наличие обструкции или рефлюкса и спланировать наиболее подходящее ведение.

В Clínica Vascular Dr. Jorge Molina венозное УЗИ с допплерографией является ключевым инструментом для понимания венозной проблемы в целом, а не только для того, чтобы «посмотреть, есть ли варикоз».

В более сложных случаях, особенно если есть подозрение на поражение подвздошных вен или вен таза, может потребоваться дополнить обследование другими методами визуализации. Решение об этом должен принимать специалист с учетом истории болезни и осмотра.

Течение: что может происходить со временем

Постфлебитический синдром — хроническое состояние. Это не означает, что он всегда будет ухудшаться, но наблюдение и уход необходимы.

Течение может сильно различаться в каждом конкретном случае.

У некоторых пациентов легкие жалобы появляются в определенные периоды, например летом или после длительного стояния. У других сохраняется повторяющийся отек или ежедневные симптомы. Третья группа доходит до более серьезных осложнений, с выраженными изменениями кожи или венозными язвами.

В целом течение может следовать такой схеме:

Начальная стадия

Может быть ощущение тяжести, отек к концу дня, дискомфорт в голени или ухудшение в жару. Часто утром после подъема с постели нога чувствует себя гораздо лучше, а по мере дня состояние ухудшается.

Промежуточная стадия

Отек может становиться более частым. Могут появляться вторичный варикоз, легкие изменения кожи, зуд, пигментация или более стойкий дискомфорт.

Поздняя стадия

Могут появляться хронический отек, уплотнение кожи, стойкое воспаление, венозный дерматит, атрофия кожи или венозная язва.

Цель сосудистого наблюдения — вмешаться до развития поздних стадий или, по крайней мере, уменьшить их влияние, если они уже появились.

Возможные осложнения

Основные осложнения постфлебитического синдрома связаны с хронической венозной недостаточностью, вторичной по отношению к тромбозу.

Наиболее важные из них:

Хронический отек

Стойкий отек может ограничивать подвижность, вызывать ощущение напряжения и влиять на качество жизни. Кроме того, кожа хронически отечной ноги может становиться более уязвимой.

Кожные изменения

Кожа может воспаляться, пигментироваться, уплотняться или становиться более хрупкой. Эти изменения не только эстетические: они указывают на страдание тканей из-за венозной гипертензии.

Вторичное варикозное расширение вен

Расширенные поверхностные вены могут появляться как следствие повреждения глубокой венозной системы. Повторим: это не «обычный» варикоз, который есть у 95% пациентов. Ведение должно быть осторожным и всегда основываться на сосудистом обследовании.

Венозная язва

Это хроническая рана, связанная с плохим венозным кровообращением. Обычно она требует перевязок, компрессии, специализированного наблюдения и в некоторых случаях оценки возможного лечения вовлеченной венозной системы. Такие язвы заживают долго и доставляют много неудобств, поэтому профилактика их появления имеет большое значение.

Влияние на качество жизни

Постфлебитический синдром может влиять на работу, физическую активность, поездки, отдых и повседневные дела. Он также может вызывать тревогу, особенно если пациент не понимает, почему нога продолжает давать симптомы после лечения тромбоза.

Хорошее объяснение проблемы — часть лечения.

Влияние на повседневную жизнь

Одна из особенностей постфлебитического синдрома в том, что он заметнее в ситуациях, затрудняющих венозный отток.

Например:

• работа, связанная со многими часами стояния;
• длительное сидение;
• длительные поездки;
• жаркая погода;
• малоподвижный образ жизни;
• избыточный вес;
• недостаточная работа мышц голени;
• трудности с использованием компрессионных чулок;
• заболевания, снижающие подвижность.

Это не означает, что человек с постфлебитическим синдромом не может вести обычную жизнь. Напротив: во многих случаях ходьба и поддержание активности являются частью ведения. Но полезно адаптировать некоторые привычки, чтобы нога работала в лучших условиях.

Профилактические меры и общий уход

Профилактические меры не заменяют медицинскую оценку, но могут помочь контролировать симптомы и снизить риск прогрессирования. Их нужно подбирать индивидуально, особенно если в анамнезе есть тромбоз, антикоагулянтная терапия, заболевание артерий, язвы, проблемы с подвижностью или другие болезни.

Поддерживать активный образ жизни

Сокращение мышц голени помогает продвигать кровь вверх. Регулярная ходьба обычно является одной из самых полезных мер.

Не обязательно воспринимать это как интенсивный спорт. Для многих людей ежедневные прогулки, осторожный подъем по лестнице или перерывы в длительном сидении уже дают улучшение.

Избегать длительной неподвижности

Многочасовое сидение или стояние без движения способствует венозному застою. Если работа позволяет, полезно вставать, ходить несколько минут или часто двигать стопами в голеностопных суставах.

Во время длительных поездок рекомендуется выполнять упражнения на сгибание и разгибание стоп и ходить, когда это возможно.

Поднимать ноги во время отдыха

Подъем ног может помочь снизить венозное давление и облегчить отек. Не нужно зацикливаться на том, чтобы всегда спать с приподнятыми ногами, но отдых с ногами выше уровня тела может быть полезен, если к концу дня появляются тяжесть или отек.

Поддерживать здоровый вес

Избыточный вес увеличивает давление на венозную систему и ухудшает симптомы. Снижение веса, когда оно показано, может улучшить переносимость нагрузки, уменьшить отек и облегчить использование компрессии.

Избегать прямого воздействия тепла

Тепло способствует расширению вен и может усиливать тяжесть, отек и ощущение перегруженных ног. Летом желательно избегать длительного пребывания на солнце в середине дня, саун и прямых источников тепла на ноги.

Прохладная вода может облегчать симптомы у некоторых людей.

Ухаживать за кожей

Кожа ноги с хронической венозной недостаточностью может становиться более нежной. Рекомендуется хорошо увлажнять кожу, избегать интенсивного расчесывания и обращаться за консультацией при появлении экземы, ран, изменения цвета или уплотненных участков.

Использовать компрессию, когда она показана

Компрессионные чулки могут быть очень полезным инструментом, но они должны быть правильно назначены. Не все чулки одинаковы: различаются размер, длина, материал, степень компрессии и, к сожалению, также качество.

При постфлебитическом синдроме компрессия может помогать контролировать симптомы, уменьшать отек и защищать кожу. Но она должна быть адаптирована к ситуации каждого пациента и его переносимости. Чулок, который невозможно надеть, который причиняет боль или используется неправильно, перестает быть практичным решением.

Поэтому желательно, чтобы компрессию назначал специалист с опытом в венозной патологии.

Правильно соблюдать назначенное медицинское лечение

Если пациент принимает антикоагулянты или принимал их после тромбоза, решения о дозе, длительности или отмене лечения должны приниматься вместе с лечащим врачом. Не следует менять лечение самостоятельно.

Постфлебитический синдром лечится не только антикоагулянтами, но плохо контролируемый или повторный тромбоз может повышать риск последствий.

Чего не следует делать

При хроническом венозном заболевании, вторичном после тромбоза, необходимо быть особенно осторожными.

Не следует:

• самостоятельно принимать антикоагулянты, противовоспалительные препараты или диуретики;
• покупать компрессионные чулки «наугад» без правильной оценки;
• лечить вторичный варикоз без предварительного венозного УЗИ с допплерографией;
• игнорировать изменения кожи вокруг лодыжки;
• считать любой отек «нормальным» после тромбоза;
• прекращать наблюдение, если нога продолжает давать симптомы;
• делать интенсивный массаж при подозрении на острый тромбоз;
• откладывать консультацию, если появилась рана или язва.

Особенно важно тщательно изучать варикозные вены, которые появляются после глубокого тромбоза. Иногда они могут быть компенсаторными путями дренажа. Поэтому перед тем как рассматривать любое лечение варикоза на ноге с перенесенным тромбозом глубоких вен, необходимо оценить глубокую венозную систему, поскольку если она поражена, удаление варикозных вен может оставить пациента в худшей циркуляторной ситуации, чем до лечения.

Когда обратиться к сосудистому хирургу

Следует обратиться к сосудистому хирургу, если у вас был тромбоз глубоких вен и вы замечаете стойкие или прогрессирующие симптомы в ноге.

Также рекомендуется обратиться за оценкой, если появляется любая из следующих ситуаций:

• стойкий отек одной ноги;
• явная разница в объеме между ногами;
• боль, тяжесть или напряжение, ограничивающие активность;
• новые варикозные вены после тромбоза;
• изменение цвета кожи, особенно вокруг лодыжки;
• стойкий зуд, экзема или раздражение;
• уплотнение кожи;
• раны, которые долго не заживают;
• венозная язва;
• ощущение ухудшения в жару или при стоянии;
• сомнения, какие компрессионные чулки использовать;
• необходимость планировать поездки, операцию или другие ситуации с тромботическим риском;
• повторные тромбозы в анамнезе.

Также следует обратиться за срочной медицинской помощью, если появляется внезапный отек одной ноги, внезапная сильная боль, затруднение дыхания, боль в груди, кашель с кровью или ощущение обморока. Эти симптомы не относятся к плановому контролю постфлебитического синдрома и могут требовать срочной оценки.

Заключение

Постфлебитический или посттромботический синдром — это хроническое последствие, которое может появиться после тромбоза глубоких вен. Он возникает потому, что венозное кровообращение в ноге остается нарушенным: из-за остаточной обструкции, повреждения венозных клапанов или сочетания обоих механизмов.

Наиболее частые симптомы — отек, тяжесть, боль, судороги, зуд и ухудшение при стоянии или в жару. На поздних стадиях могут появляться изменения кожи, вторичный варикоз и венозные язвы.

Главное — не ждать, пока проблема будет прогрессировать. Если у вас был тромбоз и вы замечаете, что нога не вернулась к норме, оценка сосудистого хирурга может помочь определить степень поражения, подобрать профилактические меры и спланировать наблюдение.

Информация в этой статье носит общий характер и не заменяет медицинскую консультацию. Каждый случай должен оцениваться индивидуально квалифицированным медицинским специалистом.

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

Постфлебитический синдром и посттромботический синдром — это одно и то же?

На практике оба термина обычно используют для обозначения одного и того же хронического последствия после тромбоза глубоких вен. Термин «посттромботический» более точен, потому что ясно указывает, что причиной был ранее перенесенный тромбоз.

Может ли он появиться, даже если тромб растворился?

Да. Даже если тромб уменьшается или улучшается его состояние, венозные клапаны могут остаться поврежденными. Проблема не только в том, есть ли остаточный тромб, а в том, как вена работает после этого эпизода.

Можно ли полностью вылечить это состояние?

Это зависит от случая. У многих пациентов можно хорошо контролировать симптомы и предотвращать осложнения, но при структурном повреждении глубокой венозной системы речь идет о хроническом состоянии. Цель — улучшить кровообращение, облегчить симптомы, предотвратить прогрессирование и лечить осложнения, если они появляются.

Компрессионные чулки всегда необходимы?

ДА, они являются важной помощью в профилактике развития посттромботического синдрома и в контроле его признаков и симптомов. Их следует подбирать с учетом симптомов, степени отека, состояния кожи, переносимости пациентом и результата сосудистого исследования. Важно, чтобы они подходили именно для каждого случая.

Можно ли заниматься физическими упражнениями?

В целом ходьба и поддержание активности обычно полезны для венозного оттока. Активность должна быть адаптирована к ситуации каждого пациента. При выраженной боли, сильном отеке, язве или сомнениях после недавнего тромбоза лучше сначала проконсультироваться.

Можно ли лечить варикоз, если у меня постфлебитический синдром?

В большинстве случаев это противопоказано, потому что может ухудшить состояние кровообращения пациента, а кроме того, с высокой вероятностью варикозные вены быстро появятся снова. Варикозные вены в этом контексте могут быть вторичными и помогать дренировать ногу: лечение без правильного планирования специалистом может быть очень вредным. Венозное УЗИ с допплерографией необходимо для принятия решения.

Какая связь с венозными язвами?

Постфлебитический синдром может повышать риск венозной язвы, когда хроническое венозное давление влияет на кожу и ткани. Профилактика, правильно назначенная компрессия и специализированное наблюдение имеют ключевое значение для снижения этого риска.