Вся правда о СКЛЕРОТЕРАПИИ

Склеротерапия — один из методов лечения, который вызывает больше всего вопросов, когда речь идет о сосудистых звездочках. На первый взгляд это простая процедура, но важно хорошо понимать, чего с ее помощью можно добиться, чего она не может обещать и какие меры предосторожности важны перед принятием решения.

В этой статье мы сосредоточимся на склеротерапии сосудистых звездочек. Склеротерапия также может применяться при других венозных проблемах, например при некоторых видах варикозного расширения вен, сосудистых мальформациях или венозных язвах, но это не цель данного объяснения. Здесь мы поговорим о маленьких венах, видимых на коже, о том, как их лечат, и о мерах ухода, необходимых для снижения рисков.

Что такое сосудистые звездочки

Если объяснить очень просто, сосудистые звездочки — это капилляры кожи, которые расширились настолько, что стали видимыми.

Кожу можно представить как огромный радиатор, состоящий из миллионов микроскопических капилляров, соединенных между собой в большую сеть. Когда некоторые из этих капилляров достаточно расширяются, они перестают быть невидимыми и появляются в виде тонких красноватых, синеватых или зеленоватых линий.

Это очень частая причина обращения на прием, и вокруг нее существует много ошибочных представлений. Мы всегда говорим о сосудах диаметром менее 2 миллиметров, расположенных внутри кожи, а не под ней. Это важно, потому что отличает их от варикозных вен, которые относятся к поверхностной венозной системе и расположены глубже.

С практической точки зрения мы обычно различаем два типа: ретикулярные вены, несколько более толстые и синеватого или зеленоватого оттенка, и телеангиэктазии, гораздо более тонкие, иногда толщиной с волос и винно-красного цвета. Иногда они появляются вместе, образуя рисунки, похожие на ветви или маленькую паутинку.

Почему они появляются

На самом деле мы не знаем точно всех механизмов, которые объясняют их появление. О сосудистых звездочках написано много, но значительная часть утверждений не имеет ясной научной основы. Тем не менее есть несколько факторов, которые, по-видимому, могут разумно влиять на их появление.

• Генетический фактор: у некоторых людей, по-видимому, есть более выраженная ломкость капилляров. Это не обязательно означает наследственность, а скорее то, что капиллярная стенка с рождения более склонна к расширению. Этот фактор часто сочетается с другими особенностями, например с тонкой кожей (хотя не всегда), появлением небольших гематом или синяков после слабых ударов, а иногда и спонтанно
• Гормональный фактор: женские гормоны могут способствовать расширению этих капилляров у предрасположенных людей. Это помогает объяснить, почему они чаще встречаются у женщин, во время беременности или при некоторых гормональных методах лечения, таких как противозачаточные таблетки. Другие гормоны, например стероиды (особенно кортикоиды или кортикостероиды), также могут быть вовлечены.
• Избыточный вес: увеличение жировой ткани в нижних конечностях может делать ткани более рыхлыми и менее устойчивыми, способствуя расширению капилляров.
• Возраст: с годами кожа и мелкие сосуды становятся более хрупкими, как это происходит со многими тканями организма.

Хотя им часто приписывают прямую связь с варикозным расширением вен, в целом это не так: есть люди с варикозом без сосудистых звездочек и люди с сосудистыми звездочками без варикоза.

Как они связаны с варикозом

В целом сосудистые звездочки — это не маленькие варикозные вены. Это другие сосуды, и они расположены в другом месте. Варикозные вены — это вены поверхностной венозной системы, расположенные под кожей. Сосудистые звездочки — это расширенные капилляры в самой коже.

Важная практическая связь заключается в другом: если у человека одновременно есть варикозное расширение вен или венозная недостаточность и сосудистые звездочки на той же конечности, правильный порядок лечения всегда должен идти от самого крупного сосуда к самому мелкому. Сначала изучают и, если нужно, лечат варикозные вены; затем ретикулярные вены; и в последнюю очередь телеангиэктазии.

Именно поэтому так важно выполнить Венозное дуплексное УЗИ перед началом эстетического лечения сосудистых звездочек. Если мы пытаемся закрыть капилляры на фоне венозной сети с повышенным давлением:

• Вероятность успеха будет ниже.
• Вероятность рецидива (то есть повторного появления) будет выше.
• Также может увеличиться риск нежелательных эффектов (флебит варикозной вены, тромбоз, пигментация кожи и т. д.).

Какие последствия имеют сосудистые звездочки

Здесь важно быть очень ясными, потому что существует много сомнительной, ошибочной или намеренно запутывающей информации. Сосудистые звездочки сами по себе обычно не являются проблемой для здоровья.

• Сосудистые звездочки НИКОГДА не являются причиной каких-либо симптомов: они не вызывают боль, тяжесть или отек. Они слишком малы, чтобы вызывать такие симптомы. Если в ноге есть неприятные ощущения, нужно искать другую причину: настоящую венозную недостаточность, мышечные проблемы, ишиас, суставы или другие процессы.
• Сосудистые звездочки НИКОГДА не вырастут и не превратятся в варикозные вены. Это разные сосуды, и они находятся в другом слое тела.
• Сосудистые звездочки не опасны и не вызывают серьезных осложнений. Редким исключением могут быть некоторые толстые ретикулярные вены, соединенные с варикозной веной и расположенные очень поверхностно, которые могут кровоточить при ударе или сильном трении.

Тогда в чем основная проблема? Эстетическая. Они могут быть заметными, беспокоить человека, у которого они есть, и влиять на то, как воспринимаются ноги, но их не следует представлять как болезнь, тем более как тяжелую.

В чем заключается склеротерапия

Мы выделили два типа сосудистых звездочек: ретикулярные вены (более толстые, хотя всегда меньше 2 мм, зеленовато-синего цвета) и телеангиэктазии (очень тонкие и винно-красного цвета). Ретикулярные вены можно эффективно и безопасно устранить с помощью склеротерапии. Телеангиэктазии, которые намного тоньше (иногда даже меньше иглы для инъекции склеротерапии, поэтому их невозможно инъецировать), можно устранять лазером (это лечение должно выполняться в самом конце, когда уже завершено все лечение склеротерапией, и в этой статье мы не будем его рассматривать из-за объема).

Склеротерапия заключается во введении раздражающего препарата внутрь ретикулярной вены, чтобы вызвать ее закрытие. Затем применяется внешняя компрессия, обычно с помощью компрессионного чулка, чтобы помочь маленькой вене закрыться пустой и снизить вероятность побочных эффектов.

Инъекция должна быть практически безболезненной, как легкий укус комара. Если она сильно беспокоит, нужно сразу сообщить врачу, потому что это может указывать на то, что препарат вводится не совсем туда, куда следует.

Чаще всего применяются полидоканол, тетрадецилсульфат натрия или хромированный глицерин, причем первый препарат наиболее распространен в Испании. В нашей практике мы используем полидоканол, потому что он дает хороший баланс эффективности, переносимости при введении и профиля побочных эффектов.

Препарат контролируемо повреждает внутренний слой маленькой вены, который называется эндотелием. В течение следующих дней или недель, с помощью компрессии, организм в итоге склеивает ее стенки за счет небольшого фиброза. На практике этот микрорубец приводит к тому, что маленькая вена перестает быть видимой.

Как проходят сеансы и когда видны результаты

Склеротерапия проводится сеансами. Поскольку вводится лекарственный препарат, мы не можем вводить любое количество. У всех препаратов есть максимальная доза, и при введении в вену этот предел нужно соблюдать особенно строго.

Когда мы используем полидоканол, обычно принятой безопасной дозой считается максимум одна ампула 2 мл каждые 24 часа.

Мы используем его в виде микропены: жидкий препарат смешивается с воздухом, чтобы получить тонкую пену, похожую на меренгу, что позволяет обработать большую площадь меньшим количеством препарата.

• Микропена обладает большей способностью закрывать вены, чем жидкость без вспенивания.
• 2 мл препарата могут превратиться примерно в 7-8 мл микропены, что позволяет обработать больше ретикулярных вен за один сеанс.
• Также существует предел количества воздуха, которое можно вводить, поэтому техника должна выполняться обдуманно и с опытом.

Если за один сеанс невозможно обработать все маленькие вены, когда можно продолжить следующим? Мы сказали, что ограничение дозы действует на каждые 24 часа, верно? Значит, через 24 часа можно продолжить лечение, проведя еще один сеанс с той же максимальной дозой (в зоне, которую еще не обрабатывали).

Один ОЧЕНЬ ВАЖНЫЙ момент, который нужно учитывать: результаты не бывают немедленными. Их можно начинать оценивать через 4-6 недель. Поэтому мы обычно проводим контроль через 6-8 недель, когда уже можно решить, достаточен ли результат или стоит выполнить дополнительный корректирующий сеанс.

На практике, чтобы пациент не был слишком долго занят этим лечением, если человеку требуется больше одного сеанса, мы советуем выполнить все необходимые сеансы для обеих ног как можно ближе друг к другу по времени. Так обе ноги полностью пройдут эти 6-8 недель до контрольного осмотра, и в день визита можно будет оценить обе ноги целиком за один раз.

А сколько сеансов понадобится? Мы не можем знать это заранее. Это будет зависеть от многих факторов: от количества маленьких вен, которые нужно обработать, от того, как они будут отвечать на лечение (ответ может заметно различаться у разных людей и даже в разные дни у одного и того же пациента), и от того, как сам пациент оценивает результат. Поэтому мы не продаем “пакеты” сеансов и ничего подобного, потому что мы лечим пациентов: мы предпочитаем, чтобы каждый мог оценивать, как идет лечение, и всегда имел свободу решить остановиться или продолжить.

В течение этих недель обработанные маленькие вены могут менять цвет, становиться красноватыми или фиолетовыми, могут появляться небольшие гематомы, а иногда они могут временно стать более заметными и плотными на ощупь. Во многих случаях речь идет о небольшом сгустке внутри обработанной вены. Обычно это не опасно, но может дольше рассасываться (3-4 МЕСЯЦА) и немного повышает вероятность пигментации.

То, закроются ли обработанные ретикулярные вены пустыми (это идеальный вариант) или с захватом небольшого сгустка, в значительной степени зависит от того, насколько строго используется компрессионный чулок, а также от отказа от нагрузок и спорта (кроме ходьбы, которая обязательна) в первые дни. Хотя правда и то, что иногда это может произойти даже при правильном выполнении всех рекомендаций. Если такое случается, есть только одно решение: терпение, очень много терпения, пока все наконец не разрешится (организм в итоге растворяет небольшой сгусток и вместе с ним убирает маленькую вену).

После каждого сеанса, еще до того как вы встанете с кушетки, мы наденем вам компрессионный чулок, который нужно будет использовать около 3 недель (мы дадим рецепт, чтобы вы могли принести точную марку и модель, которые вам понадобятся; нам не нужны ошибки). Причина в том, что в разных исследованиях показано: использование компрессионного чулка повышает эффективность лечения, но главное — снижает вероятность и выраженность возможных побочных эффектов, поэтому мы считаем его принципиально важным (то есть без чулка мы лечение не проводим).

Возможные побочные эффекты

Склеротерапия, если она правильно показана и выполняется опытным специалистом, является безопасной процедурой с низким риском. Но ни одно медицинское лечение не бывает полностью свободным от возможных побочных эффектов.

• Аллергия на препарат: как и с любым лекарством, она может возникнуть. Аллергия на полидоканол встречается редко (гораздо реже, чем аллергия на пенициллин или Нолотил, если привести пару примеров), и когда она появляется, обычно бывает легкой, с волдырями или зудом, которые проходят за часы или дни. Тяжелые реакции очень редки.
• Пигментация кожи: это самый важный косметический побочный эффект и самый характерный для данного лечения.
• Matting: появление очень мелких телеангиэктазий вокруг обработанной ретикулярной вены. Обычно со временем, по крайней мере частично, улучшается самостоятельно.
• Некроз кожи или даже подкожных тканей: это крайне редко, если техника выполняется правильно, но риск значительно возрастает, если процедуру выполняет неопытный персонал.
• Флебит: (образование тромба в поверхностной вене): встречается редко, если техника выполнена правильно, если пациент правильно использует эластичный чулок, выходит ходить и ведет активный образ жизни. Он не очень опасен, хотя может быть очень болезненным. При подозрении нужно немедленно обратиться к врачу, и назначается лечение для устранения проблемы.
• Тромбоз глубоких вен (образование тромба в глубокой вене): это потенциально гораздо более серьезная ситуация, чем предыдущая, и она встречается еще реже ПРИ УСЛОВИИ, ЧТО ТЕХНИКА БЫЛА ВЫПОЛНЕНА ПРАВИЛЬНО (в том числе поэтому нужно заранее выполнить Венозное дуплексное УЗИ, а процедуру должен проводить опытный специалист). Использование эластичных чулок в назначенном режиме, ходьба и активный образ жизни очень эффективно защищают от этой возможности.

Большинство осложнений связано с неправильной техникой инъекции (поэтому так важен опыт врача, который выполняет лечение, знание “запрещенных” зон, куда нельзя вводить препарат, предварительное обследование и т. д.), неверным показанием или несоблюдением последующих мер. Однако пигментация может появиться даже тогда, когда все сделано правильно как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Пигментация после склеротерапии

Пигментация после склеротерапии — это коричневое или охристое пятно, которое повторяет ход одной или нескольких обработанных вен. Она может быть едва заметной, но в некоторых случаях остается видимой даже после того, как маленькая вена уже рассосалась.

Пигментация, по-видимому, зависит от определенных генетических факторов, поэтому ее можно предсказать только тогда, когда у человека она уже возникала раньше, или когда известно, что после гематомы она не рассасывается полностью и остается след (явление похоже: из-за неполного химического распада гемоглобина эритроцитов в гематоме, поэтому при лечении склеротерапией пигментация также более вероятна). Она также может быть более вероятной, если у пациента раньше были рубцы (после случайных или хирургических ран), которые оставались пигментированными. Во всех этих случаях нужно предупредить врача до лечения, чтобы он мог посоветовать, стоит ли продолжать.

Фактор, который сильно влияет на вероятность пигментации, — это воздействие солнца, поэтому мы не рекомендуем выполнять это лечение летом. На самом деле не совсем ясно, ответственна ли только прямая солнечная экспозиция, потому что могут влиять еще два фактора:

1.- Солнечные лучи могут проходить через одежду, особенно через более тонкие и прохладные ткани, которые мы обычно носим летом (лен, хлопок и т. д.), поэтому это на самом деле не защищает от действия солнца и, следовательно, от пигментации.

2.- Возможно, существует и другой связанный фактор, например синтез меланина и его регуляция другими гормонами (MSH, или меланоцитстимулирующим гормоном, и мелатонином), которые организм вырабатывает в зависимости от восприятия количества световых часов. Летом, поскольку глаз воспринимает больше часов света, часть нашего мозга, называемая гипоталамо-гипофизарной системой, адаптирует синтез гормона MSH (и другие регуляторные механизмы, которые также участвуют в цикле сон-бодрствование, репродуктивном цикле и т. д.). И возможно (хотя это еще окончательно не доказано), что это повышает предрасположенность кожи к выработке меланина (пигмента, который делает нас загорелыми), и что это также может быть фактором, увеличивающим вероятность развития пигментации после склеротерапии, даже если солнце не попадало прямо на обработанные ноги.

На практике мы не рекомендуем оставлять ноги открытыми (даже просто ходить по улице в шортах) в течение ДВУХ МЕСЯЦЕВ после лечения склеротерапией. Это означает, что для пациентов, которые будут находиться в наших широтах, мы заканчиваем проводить эти процедуры в середине апреля (любого воздействия солнца нужно избегать до середины июня; мы сказали, что это два месяца) и возобновляем их ближе к концу сентября.

Конечно, если вы планируете поездку в тропические страны в нашу осень или зиму, где будете носить короткую одежду и можете подвергаться солнцу, учитывайте это: в течение двух месяцев до поездки мы не должны проводить это лечение.

Можно ли предотвратить пигментацию?

К сожалению, во многих случаях ее невозможно предотвратить. То есть даже если все сделано правильно (и врачом, и пациентом, который строго следует всем рекомендациям), она все равно может возникнуть. Но есть две важнейшие вещи, которые вы можете сделать, чтобы значительно снизить вероятность появления пигментации:

1.- Избегать воздействия солнца или не проводить лечение летом либо непосредственно перед летом (как мы объяснили выше).

2.- Строго и правильно использовать эластичные чулки, именно так, как вам рекомендовал врач. В нашем случае мы надеваем чулок сразу после сеанса и рекомендуем не снимать его вообще в течение первых 24 часов или немного дольше (до времени сна на следующий день), а затем надевать его до того, как встать с кровати, носить весь день и снимать только перед сном (в течение 3 недель), за исключением минимального времени, необходимого для душа.

Компрессионные чулки при правильном использовании довольно эффективно защищают от большинства побочных эффектов, описанных выше, и значительно снижают (хотя не полностью) вероятность развития пигментации.

Из всего сказанного следует очень важная мысль, которую я хочу, чтобы вы ясно поняли: НИКАКОЙ КОНКРЕТНЫЙ КОСМЕТИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ГАРАНТИРОВАН, как и во всей медицине, потому что есть факторы, которые находятся вне нашего контроля, и НЕЛЬЗЯ ГАРАНТИРОВАТЬ, ЧТО ПИГМЕНТАЦИЯ ПОСЛЕ СКЛЕРОТЕРАПИИ НЕ ПОЯВИТСЯ. Если вы хотите, чтобы мы провели это лечение, мы сделаем все возможное, чтобы минимизировать такую вероятность, но вы должны принять возможность того, что это все равно произойдет, на собственный риск.

И, сказав это, что будет, если у меня появится пигментация?

После того, насколько тревожно все это могло прозвучать, реальность такова: большая часть пигментаций в итоге исчезает самостоятельно. Но для этого нужно время.

Считается, что примерно у 80% людей, у которых появилась пигментация, она в итоге исчезает самостоятельно (полностью или частично) через 1 год. Это означает, что до 20% людей с пигментацией не рассасывают ее полностью через год, и она может остаться “постоянной”.

Если появляется пигментация, нужно избегать воздействия солнца и использовать солнцезащитные кремы с фактором 50+, потому что пигментированные зоны склонны набирать еще больше цвета, и это может способствовать их закреплению.

Можно ли убрать пигментацию?

Хорошая новость в том, что ДА. Существуют некоторые методы лечения с помощью интенсивного импульсного света (IPL — VPL), которые в опытных руках дали очень хорошие результаты при устранении пигментаций после склеротерапии. Мы используем их как последний ресурс в случаях, когда по прошествии разумного времени видим, что пигментация не исчезает самостоятельно.

Меры предосторожности перед лечением сосудистых звездочек

Хотя в целом склеротерапия является простым лечением с низким риском, есть определенные ситуации, в которых нужны особые меры предосторожности (или лечение вообще не следует проводить):

• Беременность: не доказано, что инъекция этих препаратов не может оказать вредного воздействия на плод, поэтому их нужно избегать. Кроме того, во время беременности, скорее всего, появится больше варикозных вен и сосудистых звездочек, а после родов хотя бы часть из них исчезнет самостоятельно, поэтому проводить такое лечение было бы бесполезно. Наконец, учитывая, что цель исключительно эстетическая, а не лечение заболевания, его можно спокойно отложить и запланировать вне беременности. Поэтому, если вы думаете, что можете быть беременны, пожалуйста, немедленно сообщите врачу, чтобы отменить это лечение.
• Грудное вскармливание: аналогично, не доказано, что эти препараты не могут попасть к ребенку через грудное молоко и причинить какой-либо вред. И снова, поскольку это лечение имеет чисто эстетическую цель, его можно без проблем отложить, поэтому, если вы кормите грудью, пожалуйста, немедленно сообщите врачу, чтобы отменить это лечение.
• Перелеты: как и при всех методах лечения, связанных с варикозом, перелеты в течение 15 дней после лечения не рекомендуются, потому что это может повысить вероятность развития венозного тромбоза. Если у вас запланирован перелет, пожалуйста, немедленно сообщите нам, чтобы перенести лечение.
• Иммобилизация: чтобы провести склеротерапию эффективно и безопасно, нам нужно, чтобы пациент мог нормально ходить и двигаться. Человек с трудностями передвижения или с полной либо частичной иммобилизацией (например, гипсом или шиной) имеет повышенный риск потенциальных осложнений (особенно флебита и венозного тромбоза), поэтому это лечение не рекомендуется.
• Противозачаточные и похожие методы лечения (заместительная гормональная терапия при менопаузе, онкологические препараты и т. д.): уже много лет известно, что такие методы лечения способствуют появлению большего количества сосудистых звездочек и более быстрому их появлению, что делает их лечение в некоторой степени бесполезным (мы уберем их с одной стороны, но гормональное лечение вскоре приведет к появлению новых). Кроме того, недавние исследования, по-видимому, указывают, что у людей, принимающих такие гормональные препараты и проходящих лечение склеротерапией, может быть более высокий риск серьезных нежелательных эффектов, таких как флебит и венозный тромбоз, поэтому Международные руководства по флебологии уже начинают рекомендовать отменять такие методы лечения перед склеротерапией.
• Возраст: как обычно, многие риски и нежелательные эффекты увеличиваются с возрастом. В случае склеротерапии по крайней мере риски флебита и венозного тромбоза явно увеличиваются с возрастом, поэтому начиная примерно с 65-70 лет врач должен оценивать каждый случай индивидуально, чтобы определить, благоприятно ли соотношение риска и пользы или лучше не проводить это лечение.

Самое важное — не относиться к этому легкомысленно: хотя мы стремимся к эстетическому результату, это все равно медицинское лечение. Оно должно назначаться после правильной оценки и проводиться с соответствующими мерами безопасности.

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

Всегда ли склеротерапия устраняет сосудистые звездочки?

Нельзя гарантировать конкретный косметический результат. В большинстве случаев обработанные ретикулярные вены заметно улучшаются, но может потребоваться несколько сеансов, а ответ различается у разных пациентов.

Болят ли сосудистые звездочки или вызывают тяжесть?

Сами по себе они не вызывают боль, тяжесть или отек. Если в ноге есть симптомы, стоит искать другую причину, особенно настоящую венозную недостаточность.

Почему Венозное дуплексное УЗИ важно перед лечением?

Потому что оно позволяет исключить или выявить связанную венозную недостаточность и варикозные вены. Если есть варикозные вены, их нужно изучить и лечить до закрытия сосудистых звездочек. Кроме того, оно позволяет выявить потенциальные ситуации, которые сделали бы склеротерапию неэффективной, с более высокой вероятностью нежелательных эффектов или даже опасной.

Когда видны результаты склеротерапии?

Результаты не бывают немедленными. Обычно их начинают оценивать через 4-6 недель, а контрольный осмотр обычно проводится через 6-8 недель.

Можно ли предотвратить пигментацию после склеротерапии?

Риск можно снизить, избегая солнца, правильно планируя время лечения и правильно используя компрессионный чулок, но предотвратить ее на 100% невозможно.